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※複数選択可		 葬儀社の紹介・見積もり希望
葬儀について
仏事（法要）について
案内センターについて
弊社小冊子「ちえふくろう」希望
その他
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葬儀についてのご希望

Q1.葬儀について不安なことは何ですか？

1番目に不安なこと

2番目に不安なこと

3番目に不安なこと
Q2.どこで葬儀をお考えですか？
※複数選択可		 自宅
集会場・自治会館
火葬場隣接の斎場
駅から近い斎場
費用を抑えた公営の斎場
駐車場が大きい斎場
菩提寺
自宅近くの斎場
宿泊が可能な斎場
希望する式場が決まっている
Q3.葬儀の規模はどのくらいですか？
Q4.葬儀の形式（宗旨）は？
Q5.どんな葬儀社をご希望ですか？

第1希望

第2希望

第3希望
Q6.どんな葬儀をお考えですか？
※複数選択可		 立派な葬儀を行いたい
一般的な葬儀を納得のいくカタチで行いたい
家族を中心に温かい葬儀を行いたい
故人らしさを大切にした葬儀を行いたい
費用を出来る限り抑えた葬儀を行いたい
密葬とお別れ会、偲ぶ会などを行いたい
ペットの葬儀を行いたい
海洋葬、樹木葬などの散骨を行いたい
遺骨の一部を身近に置いて供養したい
Q7.お付合いのある寺院、教会、神社は
ありますか？
Q8.会葬者の人数はどのくらいですか？
Q9.どれくらいの予算をお考えですか？
Q10.その他、ご希望やご要望など、ご自由にご記入ください。
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葬儀のご対象様について

あなた様から見た該当者様の続柄は？
ご自宅ご住所
病院名（ご入院中の場合）
病院の住所（わかる範囲で）
お葬儀をお考えの場所は？
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